13 Νοεμβρίου, 2025
Παράξενα Πρωτοσέλιδα

«Τραγωδία Τεμπών: Την αντιμετώπισαν σαν τροχαίο – Υπομνήματα-σοκ, ευθύνες στη Λάρισα, ερωτήματα χωρίς απαντήσεις»

- Στο φως τα υπομνήματα Κραββαρίτη, Λεονταρή και Κούση – Πώς αποδόθηκαν ευθύνες μόνο στην Τροχαία Λάρισας για να αφαιρεθούν κατηγορίες. Καταγγελίες για επιλεκτικές ιατροδικαστικές εξετάσεις, ανεξήγητη πυρκαγιά, και αναπάντητα ερωτήματα 2,5 χρόνια μετά την εθνική τραγωδία.

Παρά τις επίμονες «διαβεβαιώσεις» από κυβερνητικά και δικαστικά χείλη ότι είναι πρακτικά αδύνατον να ικανοποιηθούν τα αιτήματα συγγενών για εκταφή, επανεξέταση, ταυτοποίηση και πλήρεις τοξικολογικές αναλύσεις των θυμάτων της σιδηροδρομικής τραγωδίας στα Τέμπη, το τείχος της ακαμψίας ράγισε. Ο Πάνος Ρούτσι, ο οποίος επί 23 ημέρες διεκδίκησε με απεργία πείνας το αυτονόητο —τη δυνατότητα να μάθει με επιστημονική πληρότητα και θεσμική διαφάνεια «τι» και «πώς»— δικαιώθηκε και στις 7 Οκτωβρίου έβαλε τέλος στην απεργία του.

Η απόφαση αυτή δεν ήταν ένα μεμονωμένο ανθρώπινο δράμα που βρίσκει λύτρωση· ήταν ο καταλύτης για να κινηθούν εκ νέου τροχοί που, επί πολλούς μήνες, έμοιαζαν ακινητοποιημένοι μέσα σε ένα μίγμα θεσμικής αδράνειας, τυπικής γραφειοκρατίας και πολιτικής αμηχανίας. Την ίδια μέρα, αιφνιδιαστικά, ο προϊστάμενος της Εισαγγελίας Εφετών Λάρισας, Λάμπρος Τσόγκας, ανασύρει από το αρχείο τη δικογραφία που αφορούσε τους εν ενεργεία ιατροδικαστές οι οποίοι είχαν τεθεί στο στόχαστρο συγγενών για ελλιπείς εξετάσεις και ενδεχόμενη παράβαση καθήκοντος.

Η παραγγελία του προς την Εισαγγελία Πρωτοδικών Λάρισας είναι σαφής: συνέχιση της προκαταρκτικής εξέτασης, κλήση των εμπλεκομένων για παροχή εξηγήσεων, συσχέτιση στοιχείων. Με άλλα λόγια, το αφήγημα του «τελειώσαμε, προχωράμε στη δίκη» αναθεωρείται· όχι στα λόγια, αλλά με δικονομικές πράξεις.

Όσα ακολουθούν δεν είναι απλώς μια καταγραφή εγγράφων. Είναι η ακτινογραφία μιας κρατικής και θεσμικής διαχείρισης που επέλεξε να αντιμετωπίσει μια τραγωδία με 57 νεκρούς σχεδόν σαν ένα «συνηθισμένο τροχαίο». Και είναι, ταυτόχρονα, ο καθρέφτης της σύγκρουσης ανάμεσα στην κοινωνική απαίτηση για αλήθεια και στο θεσμικό ένστικτο αυτοπροστασίας που, παντού και πάντοτε, αναζητεί την ελάχιστη δυνατή έκθεση ευθυνών.

Το ιστορικό είναι γνωστό: η νύχτα της 28ης Φεβρουαρίου 2023 βάφτηκε με αίμα και φωτιά. Τα ερωτήματα ήταν εξαρχής δύο ειδών: τεχνικά-λειτουργικά (πώς, γιατί, ποιοι) και ιατροδικαστικά-αποδεικτικά (τι ακριβώς υπέστησαν οι άνθρωποι, πότε, από τι πέθαναν). Για το δεύτερο σκέλος, οι συγγενείς προσέφυγαν με μηνύσεις και αιτήματα που θεωρούσαν αυτονόητα: εκτενείς τοξικολογικές, ιστολογικές εξετάσεις, αναζήτηση ευρημάτων που συνδέονται με την «πυρόσφαιρα» και την εισπνοή μονοξειδίου του άνθρακα, αυστηρή τήρηση πρωτοκόλλων μαζικών θανάτων —όπως εφαρμόστηκαν στην Ηλεία το 2007, στο Μάτι το 2018, ακόμη και στην αεροπορική τραγωδία της Helios το 2005.

Εντούτοις, στα Τέμπη ο κανόνας αντιστράφηκε: οι τοξικολογικοί έλεγχοι περιορίστηκαν στους οδηγούς/πληρώματα βάσει ΚΟΚ, ενώ για τη συντριπτική πλειονότητα των θυμάτων δεν κρίθηκαν «αναγκαίοι», επειδή —όπως υποστηρίχθηκε— η αιτία θανάτου ήταν «προφανής και αδιαμφισβήτητη». Αυτή η «προφανής» αιτιολόγηση είναι που σήμερα καταρρέει υπό το βάρος νέων στοιχείων, επίμονων οικογενειών και ενός εισαγγελικού λειτουργού που επέλεξε να δει ξανά τον φάκελο.

Στο επίκεντρο βρίσκονται τρεις ιατροδικαστές: ο Χρήστος Κραββαρίτης, η Χρυσαυγή Κούση και η Ρουμπίνη Λεονταρή. Οι δύο τελευταίες υπηρετούν ακόμη στην Ιατροδικαστική Υπηρεσία Λάρισας, με την κ. Λεονταρή να ήταν προϊσταμένη κατά τον κρίσιμο χρόνο. Οι εξηγήσεις τους, τον Ιούλιο του 2024, όταν κλήθηκαν ανωμοτί μετά από μηνύσεις συγγενών, συνθέτουν την επίσημη εκδοχή: ενημερωθήκαμε άμεσα, παραβρεθήκαμε στο νεκροτομείο του ΓΝ Λάρισας, συνδράμαμε στο έργο αναγνώρισης, συνεργαστήκαμε με συναδέλφους από Θεσσαλονίκη, Αθήνα, Λαμία και με κλιμάκια της Ομάδας Αναγνώρισης Θυμάτων Καταστροφών.

Λάβαμε εντολές από την Προανακριτική Αρχή —στην προκειμένη περίπτωση την Τροχαία Λάρισας— για νεκροψίες-νεκροτομές και λήψη βιολογικού υλικού για ταυτοποιήσεις. Στο πλαίσιο αυτό, οι ιατροδικαστές υποστηρίζουν ότι «σε καμία σορό δεν υπήρξε αμφισβήτηση ως προς την αιτία θανάτου», άρα ιστολογικές δεν απαιτούνταν, ενώ τοξικολογικές θα ήταν «αλυσιτελείς» για επιβάτες, αφού ακόμη κι αν υπήρχε αλκοόλ ή ουσίες, «ουδόλως συνδέονταν» με το θανατηφόρο αποτέλεσμα. Για τις απανθρακωμένες σορούς, υποστηρίχθηκε ότι «ο θάνατος επήλθε άμεσα από την επίδραση της φωτιάς», υποβαθμίζοντας την ανάγκη ανίχνευσης ανθρακυλαιμοσφαιρίνης (HbCO) για τεκμηρίωση εισπνοής μονοξειδίου. Έτσι, κατά τη δική τους κρίση, «η ιστολογική και τοξικολογική διερεύνηση ουδέν θα εισέφερε».

Εδώ ακριβώς αρχίζει το ρήγμα. Πρώτον, διότι πρωτόκολλα μαζικών θανάτων σε ανάλογες —αν όχι βαρύτερες— περιπτώσεις στην Ελλάδα έχουν προβλέψει και εφαρμόσει τοξικολογικές/ιστολογικές για να προσδιοριστεί όχι μόνο το «τι» αλλά και το «πότε» και «πώς» του θανάτου. Δεύτερον, διότι η ειδική φύση της καταστροφής στα Τέμπη, με εκρήξεις και έντονη καύση, δεν εξαντλείται στο binary «διαμελισμός/ακαριαίος θάνατος» ή «άμεση απανθράκωση»: ενδιάμεσες φάσεις, όπως εισπνοή τοξικών αερίων ή εγκαύματα αεραγωγών, παράγουν ιατροδικαστικά αποτυπώματα που χρησιμοποιούνται διεθνώς όχι μόνο για την απόδοση αιτίας θανάτου αλλά και για την ανασύσταση αλληλουχιών γεγονότων, κρίσιμων σε ποινικές δίκες και διεκδικήσεις ευθυνών.

Τρίτον, διότι οι ίδιοι οι συγγενείς, μέσω ανεξάρτητων πραγματογνωμόνων, προσκόμισαν ηχογραφημένα ντοκουμέντα και τεκμηρίωση που συντείνουν στην εκτίμηση ότι «δεν πέθαναν όλοι από τη σύγκρουση» — με άλλα λόγια, ότι υπήρξαν θάνατοι μετά το πρωτογενές συμβάν, από την πυρκαγιά και τα προϊόντα καύσης. Εάν αυτό ισχύει έστω και σε ορισμένες περιπτώσεις, το ερώτημα «γιατί δεν έγιναν εκτεταμένες τοξικολογικές» παύει να είναι ρητορικό και γίνεται δικονομικά επιτακτικό.

Το αφήγημα των ιατροδικαστών συμπληρώνεται από δύο ακόμη αιτιάσεις. Η πρώτη: «την εντολή έδωσε η Τροχαία». Η δευτερεύουσα: «δεν υπήρξε παραγγελία για αυτοψία στον τόπο», άρα η παρουσία ιατροδικαστή επί του πεδίου δεν ήταν τυπικά αναγκαία. Στο σημείο αυτό, η πράξη μερικής αρχειοθέτησης του Ιουλίου 2024 από τον αντεισαγγελέα Εφετών Ιωάννη Μαγκούτα έρχεται να επικυρώσει το σκεπτικό: διακριτική ευχέρεια, προφανής αιτία θανάτου, μη προσφορότητα επιπλέον εξετάσεων.

Η γραμμή αυτή εξηγεί γιατί η υπόθεση μπήκε στο αρχείο. Και εξηγεί ταυτόχρονα γιατί η ανασύρσή της σήμερα αλλάζει επίπεδο: όχι μόνο ανοίγει εκ νέου μια τεχνική διαφορά, αλλά θέτει επί τάπητος τον τρόπο με τον οποίο μια προανακριτική αρχή προσδιορίζει —ή δεν προσδιορίζει— την έκταση της ιατροδικαστικής διερεύνησης σε καταστροφές μεγάλης κλίμακας.

Η παραγγελία του Λ. Τσόγκα για επαναφορά της δικογραφίας έχει διπλή στόχευση. Πρώτον, να ελεγχθεί εκ νέου αν η «διακριτική ευχέρεια» ασκήθηκε σύμφωνη με τα ισχύοντα πρωτόκολλα και τη διεθνή πρακτική, ιδίως ως προς HbCO και άλλα δείκτες που θα μπορούσαν να καταδείξουν εισπνοή καυσαερίων, εγκαύματα αεραγωγών, ή/και χημικά ίχνη «πυρόσφαιρας». Δεύτερον, να διασφαλιστεί διαδικαστικά ότι εκείνοι που αρχικά θεωρήθηκαν «μη υπόλογοι» για παραλείψεις, δεν θα βρεθούν να συμμετέχουν στα νέα στάδια επανελέγχου κατά τρόπο που μπορεί να γεννήσει βάσιμες υπόνοιες μεροληψίας ή «αυτο-επαλήθευσης». Είναι, επομένως, κρίσιμο το ερώτημα αν και ποιοι εκ των τριών θα οριστούν σε νέους ελέγχους ή αν θα ζητηθεί συνδρομή εξωτερικών/ανεξάρτητων ιατροδικαστών, ακόμη και εκτός υπηρεσιακής ιεραρχίας, με σαφές πλαίσιο διαφάνειας, πρωτοκόλλησης αλυσίδας φύλαξης και δημοσιοποίησης μεθοδολογίας.

Σ’ αυτό το περιβάλλον, οι Data Journalists φέρνουν στο φως κρίσιμες καταθέσεις, υπομνήματα και την πράξη αρχειοθέτησης. Η δημοσιότητα που λαμβάνει η ύλη δεν είναι αμελητέα: το κοινό μπορεί να συγκρίνει, να αντιπαραβάλλει, να αξιολογήσει αντιφάσεις. Ο κ. Κραββαρίτης, στο 14σέλιδο υπόμνημά του, εκθέτει λεπτομερώς το σκηνικό της πρώτης νύχτας, την είσοδο πτωμάτων με συστήματα PM, την παρουσία πολυμελών κλιμακίων, τη λήψη βιολογικού υλικού για ταυτοποιήσεις DNA, την εκτέλεση της εντολής για τοξικολογικές μόνο στους μηχανοδηγούς και έναν ακόμη εργαζόμενο βάσει ενδυματολογικών ενδείξεων.

Ομοίως, η κ. Λεονταρή επιβεβαιώνει ότι η υπηρεσία «έκρινε» πως δεν απαιτούνται γενικευμένες τοξικολογικές/ιστολογικές, επικαλούμενη την προβλεπόμενη πρακτική σε «δυστυχήματα από σύγκρουση». Όμως, όσο προβάλλεται η λέξη «κρίση», τόσο ανακύπτει η ανάγκη να ελεγχθεί το περιεχόμενό της: ποια πρωτόκολλα, ποιες κατευθυντήριες οδηγίες, ποια διεθνής βιβλιογραφία επιστρατεύτηκαν, και από ποιον; Ποια ήταν η συνδρομή της κεντρικής Ιατροδικαστικής Υπηρεσίας, του τότε προϊσταμένου κ. Ν. Καρακούκη, των συναδέλφων από Αθήνα και Θεσσαλονίκη; Υπήρξε ομοφωνία ή απλώς «ουδεμία σύσταση»;

Στο πειθαρχικό επίπεδο, το τοπίο δεν είναι ανέφελο. Τον Μάρτιο του 2025 ανακοινώθηκε αναστολή καθηκόντων για τον κ. Κραββαρίτη σε διαφορετική υπόθεση (θάνατος Αχιλλέα Λαμπράκη), ενώ λίγες εβδομάδες νωρίτερα η κ. Λεονταρή είχε ζητήσει εξαίρεση από τον φάκελο του θανάτου του Βασίλη Καλογήρου, επικαλούμενη στοχοποίηση στο διαδίκτυο. Αυτά τα ονόματα, αυτά τα υπόβαθρα, η συναισθηματική φόρτιση που τα συνοδεύει, είναι που καθιστούν ακόμη πιο επιβεβλημένη την μέγιστη θεσμική προσοχή: να μην εμπλακούν πρόσωπα που είτε τελούν υπό πειθαρχικές σκιές σε άλλες υποθέσεις είτε έχουν δημόσια εκτεθεί σε αντιπαραθέσεις σχετιζόμενες με τα Τέμπη. Η εμπιστοσύνη δεν είναι αφηρημένη έννοια· χτίζεται με επιλογές που σέβονται τον κανόνα της αντικειμενικότητας και της αποστασιοποίησης.

Η απόφαση Μαγκούτα για μερική αρχειοθέτηση, τον Ιούλιο του 2024, αξίζει επίσης να διαβαστεί με ψυχραιμία. Στηρίζεται σε μια κεντρική ιδέα: ότι ο «προφανής χαρακτήρας» της αιτίας θανάτου καθιστά «αλυσιτελείς» τις πρόσθετες εξετάσεις, ότι η αυτοψία επί τόπου δεν παραγγέλθηκε, άρα δεν απαιτήθηκε, και ότι σε κάθε περίπτωση δεν προέκυψαν επαρκείς ενδείξεις για παράβαση καθήκοντος. Το πρόβλημα με αυτό το σκεπτικό δεν είναι νομικό· είναι επιστημονικό και μεθοδολογικό.

Σε καταστροφές μεγάλης κλίμακας, η έννοια της «προφάνειας» έχει αποδειχθεί διεθνώς παραπλανητική: εκεί όπου ο όγκος, η σύγχυση, η συναισθηματική πίεση και η ανάγκη ταχείας ταυτοποίησης σπρώχνουν τη διαδικασία στην πιο «λειτουργική» λύση, η επιστήμη οφείλει να επιμείνει στην πληρότητα, ακριβώς για να μην δημιουργούνται κενά που αργότερα γίνονται πολιτικές και ποινικές νάρκες. Εάν, έστω σε ένα δείγμα σορών, η HbCO ή άλλοι δείκτες έδειχναν εισπνοή τοξικών αερίων μετά το αρχικό συμβάν, η ευθύνη για την αλυσίδα αιτίων-αποτελεσμάτων μπορεί να κατανέμεται διαφορετικά. Εάν, έστω σε ορισμένες περιπτώσεις, ενδογενείς παράγοντες (π.χ. καθυστέρηση επέμβασης, ελλείψεις πυρασφάλειας, αποτυχία διαχείρισης) συνέδραμαν στο θανατηφόρο αποτέλεσμα, τότε η αλήθεια που χρωστά η Πολιτεία στους πολίτες δεν εξαντλείται σε μια ληξιαρχική πράξη θανάτου.

Το ζήτημα της «αλυσίδας επιμέλειας» (chain of custody) είναι επίσης κομβικό. Η νέα φάση που ανοίγει απαιτεί όχι μόνο επιστημονική αρτιότητα, αλλά και απόλυτη ιχνηλασιμότητα: από την εκταφή, στη δειγματοληψία, στην ανάλυση, στην ερμηνεία και στη δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων. Χρειάζονται σαφείς οδηγίες για το ποιος ειδοποιεί ποιόν, ποιος παρίσταται, πού αποστέλλονται τα δείγματα, ποιος ελέγχει τα εργαστήρια, πώς προστατεύεται το απόρρητο και πότε δημοσιοποιούνται συγκεντρωτικά αποτελέσματα. Χρειάζεται, με άλλα λόγια, αυτό που ο Πάνος Ρούτσι ζήτησε ευθέως πριν διακόψει την απεργία του: πλήρης διαφάνεια. Όχι ως σύνθημα, αλλά ως διαδικασία που παράγει εμπιστοσύνη. Και η εμπιστοσύνη εδώ είναι εξίσου σημαντική με την αλήθεια· χωρίς αυτήν, κάθε πόρισμα θα γεννά περισσότερα ερωτήματα απ’ όσα λύνει.

Σε πρακτικό επίπεδο, η επανεκκίνηση της προκαταρκτικής εξέτασης θέτει αμέσως δύο λεπτά ζητήματα. Το πρώτο, σύγκρουση ρόλων: είναι θεμιτό οι ίδιοι ιατροδικαστές που υποστήριξαν ότι «δεν χρειάζονταν» οι εξετάσεις να κληθούν τώρα να «τρέξουν» επανελέγχους; Ακόμη κι αν δεν υπάρχει νομικό κώλυμα, υπάρχει μείζον ζήτημα θεσμικής εικόνας. Το δεύτερο, εύρος δείγματος: πόσες εκταφές, σε ποιες περιπτώσεις, με ποια κριτήρια; Η επιλογή ενός ικανού, αντιπροσωπευτικού δείγματος που θα επιτρέψει ασφαλή συμπεράσματα χωρίς να μετατραπεί η διαδικασία σε άνευ τέλους μακάβρια εκταφή, απαιτεί συναίνεση μεταξύ οικογενειών, εισαγγελικών αρχών και ανεξάρτητων πραγματογνωμόνων. Κι αυτή η συναίνεση δεν χτίζεται με καταναγκασμούς, αλλά με καθαρούς κανόνες και συμμετοχή.

Δεν μπορεί να αγνοηθεί και η πολιτική διάσταση. Το δυστύχημα των Τεμπών δεν είναι μια «υπόθεση ιατρικής φύσεως». Είναι ένας τόπος συλλογικού τραύματος που καταγράφει την αποτυχία της υποδομής, της διοίκησης, της λογοδοσίας. Κάθε κίνηση στους φακέλους ιατροδικαστών, κάθε εισαγγελική παραγγελία, κάθε ανακοίνωση υπουργείου, θα φιλτράρεται μέσα από την εύλογη καχυποψία μιας κοινωνίας που είδε επί μήνες ένα σύστημα να αναζητεί «διαχείριση» αντί για «αλήθεια». Η επαναφορά της δικογραφίας δεν είναι άσκηση δημοσίων σχέσεων· είναι δοκιμασία αξιοπιστίας. Αν η Πολιτεία επιθυμεί πραγματικά να κλείσει τον κύκλο της αμφισβήτησης, οφείλει να διαμορφώσει ένα θεσμικό «κουκούλι» εγγυήσεων: συμμετοχή της Εθνικής Αρχής Διαφάνειας όπου αρμόζει, πρόσκληση σε εξωτερικά/πανεπιστημιακά εργαστήρια με τεκμηριωμένη εμπειρία σε μαζικούς θανάτους, δημοσίευση πρωτοκόλλων και μεθόδων, σύσταση επιτροπής παρακολούθησης με παρουσία εκπροσώπων των οικογενειών. Όσο αυτά δεν γίνονται, κάθε «διαβεβαίωση» θα ακούγεται ως άρνηση.

Υπάρχει, τέλος, το ηθικό επιχείρημα. Οι νεκροί των Τεμπών δεν είναι στατιστική· είναι πρόσωπα, ιστορίες, σχέσεις. Η απαίτηση των συγγενών να μάθουν με ακρίβεια «τι» συνέβη στα αγαπημένα τους πρόσωπα δεν είναι εκδίκηση ούτε υποκατάσταση ανακριτή· είναι στοιχειώδης όρος πένθους και δικαιοσύνης. Η επιμονή τους —συχνά απέναντι σε έναν ακατάληπτο τοίχο «δεν επιβάλλεται», «δεν χρειάζεται», «είναι προφανές»— υπενθυμίζει ότι το κράτος δικαίου μετριέται όχι από το πόσο γρήγορα προχωρά στη δίκη, αλλά από το πόσο σχολαστικά σέβεται την απόδειξη. Μια κοινωνία που «σώζει χρόνο» στην απόδειξη, χάνει χρόνια σε δυσπιστία.

Η επόμενη μέρα είναι απαιτητική. Ο προϊστάμενος της Εισαγγελίας Εφετών έθεσε την μπάλα στη σέντρα. Η Εισαγγελία Πρωτοδικών Λάρισας καλείται να οργανώσει μια προκαταρκτική που θα «μπετονάρει» τη μεθοδολογία και θα αντέξει σε κάθε μελλοντικό δικονομικό έλεγχο. Οι ιατροδικαστικές υπηρεσίες καλούνται να αναμετρηθούν όχι μόνο με την επιστήμη τους, αλλά και με τη σκιά που έριξαν πάνω τους μήνες αρνήσεων και αμφιβολιών. Οι οικογένειες, που έδειξαν αξιοθαύμαστη επιμονή και αξιοπρέπεια, χρειάζονται σαφή χρονοδιάγραμμα, ενημέρωση, πρόσβαση. Και η κυβέρνηση, που για μήνες υπερασπίστηκε τη «γραμμή του προφανούς», καλείται να επιλέξει: θα εγγυηθεί έμπρακτα την ανεξαρτησία και τη διαφάνεια ή θα παραμείνει στη γραμμή των δηλώσεων; Δεν αρκεί να αφήνεις τη Δικαιοσύνη «να κάνει τη δουλειά της»· οφείλεις να της δίνεις όλα τα εργαλεία, όλους τους πόρους και —κυρίως— όλες τις εγγυήσεις για να την κάνει καλά.

Ο Πάνος Ρούτσι έκλεισε τον κύκλο της απεργίας πείνας. Άνοιξε, όμως, έναν άλλον —πιο απαιτητικό. Τον κύκλο στον οποίο η αλήθεια αναγνωρίζεται ως δικαίωμα και όχι ως παραχώρηση. Αν η Ελλάδα θέλει να πει ότι «έμαθε» από τα Τέμπη, η στιγμή είναι τώρα: να επιλέξει τον δύσκολο δρόμο της επιστημονικής ακρίβειας, της θεσμικής διαφάνειας, της λογοδοσίας χωρίς αστερίσκους. Η ανασύρση της δικογραφίας από το αρχείο δεν είναι απλώς ένα χαρτί που αλλάζει φάκελο. Είναι η ευκαιρία να αλλάξει μια χώρα σελίδα στον τρόπο που αντιμετωπίζει τους νεκρούς της, άρα και τους ζωντανούς της.

Και κάτι ακόμη, εξίσου σημαντικό με όλα τα παραπάνω: οι επανέλεγχοι που θα γίνουν τώρα δεν είναι μόνο για να «δικαιώσουν» ή να «ενοχοποιήσουν» ιατροδικαστές ή υπηρεσίες. Είναι για να εξαχθούν διδάγματα, να διορθωθούν εγχειρίδια, να επικαιροποιηθούν πρωτόκολλα. Όταν στη χώρα έχουν εφαρμοστεί πλήρεις τοξικολογικές σε απανθρακωμένους νεκρούς άλλων καταστροφών, δεν μπορεί το μεγαλύτερο σιδηροδρομικό δυστύχημα να αποτελεί εξαίρεση. Οι θεσμοί δεν κρίνουν μόνο το παρελθόν· χτίζουν το μέλλον. Κι αυτό το μέλλον, για να είναι λιγότερο άδικο, πρέπει να θεμελιωθεί στην αλήθεια — όχι στην «αληθοφάνεια».