Σοβαρές παραλείψεις και εγκληματικά λάθη εντοπίζει το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για το περιστατικό λάθους μετάγγισης αίματος που σημειώθηκε στο Τζάνειο Νοσοκομείο, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της υγείας μιας 62χρονης ασθενούς και τη μεταφορά της σε κρίσιμη κατάσταση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
Η 62χρονη ασθενής, η οποία είχε εισαχθεί στη Νευρολογική Κλινική για ήπιο περιστατικό, παραμένει για 20ή ημέρα σε σοβαρή κατάσταση στη ΜΕΘ του νοσοκομείου, έχοντας υποστεί αιμόλυση μετά τη χορήγηση ασύμβατης μονάδας αίματος. Η κατάσταση της υγείας της χαρακτηρίζεται εξαιρετικά κρίσιμη, καθώς το αιμάτωμα στον εγκέφαλο έχει επιδεινωθεί, μειώνοντας τις πιθανότητες αποκατάστασης.
Το τριμελές κλιμάκιο του ΟΔΙΠΥ, το οποίο διενήργησε επιτόπιο έλεγχο, κατέγραψε οκτώ καθοριστικά αίτια που συνετέλεσαν στο περιστατικό, όπως παρουσιάστηκαν στο κεντρικό δελτίο ειδήσεων του τηλεοπτικού σταθμού OPEN. Μεταξύ των παραγόντων περιλαμβάνονται ανθρώπινο λάθος, ανεπαρκής εκπαίδευση του προσωπικού, σύγχυση αρμοδιοτήτων μεταξύ των νοσηλευτών, μη τήρηση των πρωτοκόλλων μετάγγισης και έλλειψη διαδικασίας διπλής ταυτοποίησης κατά την αιμοληψία. Επιπλέον, εντοπίστηκαν λανθασμένες πρακτικές αναγνώρισης δειγμάτων, ταύτιση ασθενών με βάση τον αριθμό κλίνης αντί για ονοματεπώνυμο, τεχνική δυσλειτουργία στον εξοπλισμό αναγνώρισης και κόπωση του προσωπικού λόγω αυξημένου φόρτου εργασίας.
Το πόρισμα έχει συνταχθεί παράλληλα με τη διαδικασία της Ένορκης Διοικητικής Εξέτασης (ΕΔΕ) που βρίσκεται σε εξέλιξη εντός του νοσοκομείου, ενώ σύμφωνα με τις ίδιες πηγές, τα πρόσωπα που είχαν βάρδια τη νύχτα του περιστατικού αναμένεται να τεθούν εκτός καθηκόντων.
Ο δικηγόρος της οικογένειας της ασθενούς, Αθανάσιος Αλεξόπουλος, σημειώνει ότι το περιεχόμενο του πορίσματος καταδεικνύει γενικευμένες δυσλειτουργίες στο σύστημα. Όπως δηλώνει, η μετάγγιση όφειλε να πραγματοποιηθεί υπό την παρουσία γιατρού ή νοσηλευτή τουλάχιστον Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, όπως προβλέπουν τα πρωτόκολλα. Ωστόσο, όπως υποστηρίζει, ούτε τα ελάχιστα αυτά κριτήρια δεν τηρήθηκαν.
Ένα επιπλέον σοβαρό ζήτημα αφορά τη μη χρήση βραχιολιών ταυτοποίησης στους ασθενείς, λόγω τεχνικής βλάβης του εκτυπωτή. Το γεγονός αυτό οδήγησε σε σύγχυση σχετικά με την ταυτότητα και τα στοιχεία νοσηλείας των ασθενών. Ο κ. Αλεξόπουλος επισημαίνει ότι κανείς από τους ασθενείς του θαλάμου δεν έφερε το απαραίτητο βραχιολάκι, ενώ και η ταύτιση βασίστηκε στον αριθμό κρεβατιού, χωρίς να υπάρχει συνεννόηση για την κατεύθυνση της αρίθμησης εντός του θαλάμου.
Από τα στοιχεία του πορίσματος προκύπτει ότι η αμέλεια δεν περιορίστηκε στη στιγμή της μετάγγισης αλλά είχε προηγηθεί χρονικά. Οι πληροφορίες αναφέρουν ότι είχαν ετοιμαστεί δύο μονάδες αίματος, εκ των οποίων η πρώτη χορηγήθηκε σωστά από άλλο νοσηλευτή στις 18:15 της Τρίτης. Ωστόσο, στη 1:00 τα ξημερώματα της Τετάρτης, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή, που φέρεται να εμπλέκεται στο περιστατικό, χορήγησε κατά λάθος στη 62χρονη τη δεύτερη μονάδα αίματος, η οποία προοριζόταν για άλλη ασθενή.
Το πόρισμα καταγράφει επίσης πως, μετά τη λανθασμένη μετάγγιση, η ασθενής παρέμεινε για 45 λεπτά στον θάλαμο χωρίς ιατρική ή νοσηλευτική παρακολούθηση. Η επιδείνωση της κατάστασής της έγινε αντιληπτή από συνοδό άλλου ασθενούς, ο οποίος ειδοποίησε το προσωπικό. Κατά τον κ. Αλεξόπουλο, η απουσία ελέγχου και επιτήρησης καταδεικνύει την πλήρη αποδιοργάνωση των διαδικασιών εντός της κλινικής.
Όπως σημειώνει ο συνήγορος της οικογένειας, πολλές από τις ελλείψεις που αναφέρει το πόρισμα είχαν διαπιστωθεί ήδη από τον Νοέμβριο του 2024. Ωστόσο, δεν είχε υπάρξει καμία ουσιαστική ενέργεια για την αποκατάστασή τους, γεγονός που ενισχύει τη βαρύτητα των ευρημάτων του ελέγχου και την ευθύνη της διοίκησης για τις διαπιστωμένες παραλείψεις.
